社区人员核酸检测排查表

Q1:住址

1号楼

2号楼

3号楼

4号楼

5号楼

6号楼

7号楼

8号楼

Q2:户主信息

姓名

手机号

身份证号

Q3:家庭实际居住人口

1人

2人

3人

4人

5人

大于5人

Q4:实际居住家庭成员信息（未做过核酸检测的不用写“检测结果”和“检测时间”）

姓名

年龄

性别

核酸检测结果（选填）

核酸检测时间（选填）

工作单位

工作单位名称（选填）

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社区人员核酸检测排查表

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