居民腹泻情况调查

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:年龄

选项1

Q4:居住地址（XX小区XX号楼x单元X室）

选项1

Q5:联系方式（手机）

选项1

Q6:发病时间

选项1

Q7:工作单位

选项1

Q8:是否出现以下症状

腹泻

呕吐

发热

腹痛

恶心

其他

Q9:发热多少度

选项1

Q10:腹泻情况

腹泻次数/天

腹泻开始时间

Q11:呕吐情况

呕吐次数/天

呕吐开始时间

Q12:是否就诊

是

否

Q13:症状是否消失

是

否

Q14:家庭成员是否有发病

是

否

Q15:家庭成员发病情况

姓名

年龄

性别

症状

发病时间

呕吐几次

腹泻几次

工作单位（学生写学校）

Q16:家庭成员发病几人？

选项1

居民腹泻情况调查

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