XX街道疫情防控人员排查

为了您和大家的安全，请您依法如实填写本表。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的联系手机

填空1

Q3:居住地所在社区

xxyy小区

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xxyy小区

xxyy小区

xxyy小区

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Q4:家庭详细居住地址（请具体到房间号）

填空1

Q5:家庭户人口总数（请记录每个人的姓名）

填空1

Q6:您是否住在出租屋或公寓？

是

否

Q7:您是否收到疫情防控工作告知书？

是

否

Q8:您是否签订XX街道出租屋疫情防控责任承诺书？

是

否

Q9:您的疫苗接种情况：

已接种第一针

已接种第二针

已接种加强针

未接种（请填写原因）

Q10:核酸检测时间（最近一次）

日期

Q11:您目前的身体状态：

健康

不适（请具体描述）

Q12:您的健康码颜色目前是？

绿色

黄色

红色

Q13:您最近是否去往风险区或与风险区人员有过接触？

没有

有过，请详细说明

Q14:本人是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）

否

是

Q15:家人或同事是否从事高风险职业？（如冷链，进口食品或货物接触史）

否

是

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XX街道疫情防控人员排查

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