9.1扬州市田家炳实验中学初一7班健康信息日报

请填写姓名

学生本人健康码颜色（请如实填写）

本人是否是新冠肺炎疑似病例

本人及共同生活的家庭成员近28天内从境外返回扬州或与从境外来到中国大陆、从境外返回中国大陆的人员有过接触（选择【是】需要填写详细的接触成员，时间，接触类型）

本人及共同生活的家庭成员14天以内从（或途径）中高风险地区：云南省瑞丽市，云南省陇川县，南京市，江苏省宿迁市泗阳县，湖南省张家界市，四川省成都市，四川省绵阳市，福建省厦门市，四川省成都市，辽宁省大连市，辽宁省沈阳市（选择【是】需要填写详细的接触成员，时间，省份）